延安市人民政府办公室关于印发《延安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知

 

延政办发〔2008〕57号

    

 

各县区人民政府，市政府各工作部门、直属机构：

 

　　《延安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻实施。

 

　　　　　　　　　　　　　　　　  二○○八年四月二十九日

 

 

 

延安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

 

 

第一章  总  则

 

 

　　第一条  为进一步加强我市社会保障体系建设，提高城镇居民健康水平、保障城镇居民基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见》（陕政发〔2007〕34号）精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

　　第二条  城镇居民基本医疗保险坚持筹资标准与经济发展水平相适应、个人缴费与政府（单位）补助相结合的筹资方式和自愿参保的原则。实行全市统一政策，建立市级统筹、县级经办、以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

　　第三条  凡具有我市城镇户口非从业的居民、中（小）学学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）都可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。

　　第四条  市劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险政策的制定、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定，以及指导县区城镇居民基本医疗保险工作。    

   县区劳动保障行政部门是本级城镇居民基本医疗保险直接责任部门，负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、组织实施。

　　第五条  市医疗保险经办处负责编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算和医保基金筹集及支付监督管理，制作参保居民医疗保险证、卡，管理“两定机构”，指导管理县区城镇居民基本医疗保险业务经办工作。

　　县区医疗保险经办机构负责本级城镇居民参加基本医疗保险资格审核、发放医保证、卡，管理“两定机构”和居民医疗费用审核及支付等工作。

　　有关乡镇（办事处）劳动保障事务所、社区劳动保障工作站负责本辖区城镇居民参加基本医疗保险资格审核认定、参保登记、征徼医疗保险费等工作。

 

第二章  医保基金的筹集和缴费标准

 

　　第六条  城镇居民基本医疗保险基金的筹集

　　（一）参保居民缴纳的医保费；

　　（二）各级财政补助资金；

　　（三）基金的利息收入和增值收入；

　　（四）社会资助资金；

　　（五）其它收入。

　　第七条  城镇居民基本医疗保险费缴费标准为每人每年260元。

　　城镇居民个人缴纳120元，中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县区财政补助80元。

　　城镇居民中享受低保的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人个人缴纳60元，中央财政补助70元，省财政补助35元，市、县区财政补助95元。

　　完全丧失劳动能力的重度残疾人，无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人的“三无”人员，个人不缴费，中央财政补助70元，省财政补助35元，市、县区财政补助155元。

　　第八条  中小学学生、少年儿童缴费标准为每人每年80 元。其中：个人缴纳10元，中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县区财政补助10元。

　　低保家庭中的学生和少年儿童、重度残疾的学生和少年儿童，个人缴纳5元，中央财政补助45元，省财政补助22.50元，市、县区财政补助7.5元。

　　第九条  市财政给各县区的补助资金，由市财政局根据各县区财政收入情况提出补助意见，报市政府同意后执行。

　　第十条 随着社会经济发展和居民生活水平的提高，城镇居民基本医疗保险费筹资标准、市县区财政补助标准、医疗待遇标准需要调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出调整意见，报市政府同意后执行。

 

第三章    参保与缴费

 

 

　　第十一条  城镇居民基本医疗保险以家庭为单位整体参保，医疗保险费按年度缴纳，每年10月1日至12月20日为下年度的缴费期（2008年度缴费期延长至2008年10月底）。城镇居民办理参保缴费时应携带户口簿、身份证以及同一户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明、参保人近期照片，在缴费期内到户籍所在乡镇、街道办劳动保障事务所（站）办理参保登记和缴费手续。

　　第十二条  持有《延安市城市居民最低生活保障金领取证》的居民，应持该证和本人身份证、户口簿、当月领取低保金发放存折到所在乡镇、街道办劳动保障事务所（站）办理参保登记和城镇居民医疗保险费补助手续，劳动保障事务所（站）审核确认后，将符合享受医疗保险补助的居民花名册报送县区医疗保险经办机构。享受城镇居民基本医疗保险补助的低保人员资格实行年审制。

　　第十三条  持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员，应持该证和身份证、户口簿，到户籍所在乡镇、街道办劳动保障工作所（站）办理参保登记和城镇居民医疗保险费补助手续，劳动保障事务所（站）审核确认后，将符合享受医疗保险费补助的居民花名册报送县区医疗保险经办机构。

　　第十四条  低收入家庭60周岁以上的老年人应持县区民政部门低收入家庭证明信和户口簿、身份证、本人近期照片，到所属乡镇、街道办劳动保障事务所（站）办理参保登记和城镇居民医疗保险费补助手续，劳动保障事务所（站）审核确认后，将符合享受医保补助的花名册报送县区医保经办机构。

　　第十五条   完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”人员应持户口簿、身份证、本人近期照片、《中华人民共和国残疾人证》、劳动保障部门出具的完全丧失劳动能力的鉴定书或县区民政部门出具的符合“三无”人员的证明信，到所属的乡镇、街道办劳动保障事务所（站）办理参保登记和城镇居民医疗保险费补助手续，劳动保障事务所（站）审核确认后，将符合享受医保补助的花名册报送医保经办机构。

　　第十六条  随父母在我市城镇生活的农民工子女中的学生或少年儿童参加城镇居民基本医疗保险，由家长负责携带现居住地乡镇、街道办事处出具的在城镇居住的证明，父母一方劳动合同及参加城镇医疗保险的相关手续、原籍户口簿、参保学生或少年儿童近期照等资料，经所属乡镇、街道办劳动保障事务所（站）审核确认后，办理参保缴费手续。

　　第十七条  居民、学生、少年儿童参加城镇居民基本医疗保险个人所缴纳的医疗保险费，凭缴费单据可由有条件的直系亲属一方或双方所在单位按总额不超过50%的比例予以补助，企业单位所需资金在税前列支。

　　第十八条  参加城镇职工基本医疗保险的各类人员不能转入或重新参加城镇居民基本医疗保险，职工可用本人医保个人帐户结余资金为直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。

　　参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，本人参加城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限与参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限合并计算。参加城镇职工基本医疗保险连续缴费满10年后，可以按退休人员医疗保险规定享受医疗待遇。

 

 

第四章    医疗保险待遇

 

 

　　第十九条  城镇居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统筹基金结余率原则上控制在15%。

　　第二十条  本暂行办法实施后，6个月内参保缴费的，不设等待期；7个月至1年内参保缴费的，设3个月等待期；1年以后参保缴费的和断保后又续保的，设6个月等待期。等待期期间所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。等待期期满后，按本暂行办法的规定享受医疗待遇。

　　第二十一条  建立参保居民门诊医疗费补助制度，居民每人每年补助40元，用于在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药，超支不补，节余部分结转下年继续用于个人门诊医疗费用。学生、少年儿童不设个人门诊医疗费补助。

　　建立参保居民特殊病种门诊医疗制度，参保居民在一个参保年度内发生的符合居民医疗保险规定的肾透析、器官移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用，按70%的比例予以报销，在一个参保年度内最高支付限额为4万元。

　　第二十二条  城镇居民基本医疗保险统筹基金用于支付参保居民住院医疗费用。药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、定点医疗机构和定点零售药店管理、住院和转院审批程序按照我市城镇职工基本医疗保险规定执行。

　　第二十三条  参保居民住院医疗费实行个人起付标准以上按比例报销（详见下表），并受最高支付限额控制，参保居民住院所发生的起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。在一个参保年度内，居民报销最高支付限额为4万元；学生、少年儿童报销最高支付限额为7万元。

 

  起付标准和报销比例按医院等级确定，具体为：

　　

  医院等级个人起付标准（元）基金报销比例

  三级700 60%

  二级500 70%

  一级400 80%

  社区卫生服务机构200 85%

 

　　第二十四条  参保居民连续缴费每满3年，从下年度起最高支付限额增加1万元，最高支付限额封顶线为8万元。

　　第二十五条  城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，可以申请医疗救助解决。

 

第五章  医疗服务管理和费用结算

  

　　

　　第二十六条  参保居民因病须在城镇居民定点医疗机构门诊就医、在定点零售药店购药，所需费用可用医保IC卡结算。

　　第二十七条  参保居民与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法，参保居民就医时所发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构垫付，次月由市、县区医疗保险经办机构按有关规定支付。

　　市、县区定点医疗机构于每月月底前将当月出院病人的有关情况上报相应的医疗保险经办机构，经医疗保险经办机构核准后，于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作居民基本医疗保险医疗服务协议保证金。医疗服务协议由市医疗保险经办处参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理有关规定统一制定。

　　第二十八条  参保居民因急诊、紧急抢救在就近的非定点医疗机构住院的，家属应在入院后48小时内（节假日顺延）告知所属的医疗保险经办机构，病情稳定后转入定点医疗机构；未告知经办机构的，所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

　　第二十九条  参保居民因病情需要转院治疗的，须在所属的医疗保险经办机构办理转院审批手续；未办理转院审批手续的，所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

　　第三十条  参保居民外出期间发生急诊住院治疗的，须在入院后48小时内（节假日顺延）告知所属的医疗保险经办机构。出院后凭医保证卡、身份证、住院发票、费用明细单、病历复印件等资料到所属的医疗保险经办机构按规定审核报销。未告知所属经办机构的，所发生的住院医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

 

第六章  医疗保险监督管理

 

 

　　第三十一条  定点医疗机构和定点零售药店不执行城镇居民基本医疗保险的相关规定、不认真履行与医疗保险经办机构签定的协议书条款，由经办机构责令限期整改；拒不整改的，由劳动保障行政部门取消其定点资格。

　　第三十二条  参保居民、定点医疗机构和定点零售药店以非法手段骗取城镇居民基本医疗保险基金，由有关部门按规定予以处罚，构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。

　　第三十三条  市、县区财政补助资金列入同级财政预算，按参保人数计算及时划转到市医疗保险经办处城镇居民基本医疗保险基金收入帐户，县区未按时足额划转的由市财政在转移支付中扣除。

　　第三十四条  城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独建帐，专款专用，确保基金安全。监察、审计、财政、劳动和社会保障部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金使用情况的监督、检查。

　　    

 

第七章  附  则

 

 

　　　　第三十五条  本暂行办法从2008年1月1日起施行。

 

　　

附件：

 

       城镇居民基本医疗保险市对县区财政补助比例表

 

 

县区名称市财政补助比例%

吴起县30

安塞县30

志丹县30

宝塔区50

子长县50

甘泉县50

富  县80

洛川县80

黄陵县80

宜川县80

延长县80

延川县80

黄龙县80